Аутизм, или расстройства аутистического спектра (РАС), - это группа комплексных нарушений психического развития, которые характеризуются:
трудностями в социальном взаимодействии и общении;
ограниченными и повторяющимися паттернами поведения и интересов.
(1) Трудности в социальном взаимодействии и общении
В МКБ-10 социальные и коммуникативные дефициты разделены на два отдельных дефицита, но в МКБ-11 они объединены в один, так как сильно взаимосвязаны.
Я хочу обратить внимание на то, что для общения с другим человеком нам нужны две составляющие:
Уметь говорить: ребенок хотя бы немного владеет навыком произнесения слов, фраз, предложений.
Хотеть говорить: у ребенка должна быть мотивация к общению, то есть веская причина обратиться к другому человеку.
Уметь и хотеть говорить - это две отдельные сферы. В АВА-терапии мы работаем с каждой из них отдельно.
Сфера «УМЕТЬ ГОВОРИТЬ». При нейротипичном развитии ребёнок очень многие навыки приобретает через подражание действий других людей. Обучение через подражание - видовая особенность человека. Мы перенимаем опыт сначала от мамы, от других членов семьи, затем от других значимых взрослых и только потом от других детей.
Дети с аутизмом часто имеют дефицит специфической внимательности за действиями людей. Навык говорения строится тоже на имитации. Мама сказал «ку-ку», и ребенок повторил «ку-ку». Папа катает машинку и говорит «би-би», и ребенок повторяет. Бабушка показывает корову и говорит «му-у», и ребенок повторяет. Для развития навыка говорения мы должны целенаправленно работать над развитием навыка имитации. Родители дома могут это делать в естественной среде постоянно в течении дня. Приведу еще примеры. Мама взяла ложку и положила около тарелки. И ребенок рядом старается сделать также. Папа показал как стучит молоток, и ребенок постучал. Бабушка помахала рукой «привет», и ребенок повторил.
Мы учим ребенка быть внимательным к окружающим людям. Если сразу движение не получилось, то мама помогает физически исполнить движение. Сколько потребуется таких повторов с постепенным снижением интенсивности подсказки - мы не знаем. Надо запастись терпением и учить каждый элемент имитации с помощью повторов.
Артикуляционная имитация, которая в итоге приводит к произвольному овладеванию звуками, строится на освоенном навыке простой имитации. Не забываем основной принцип АВА: если поведение вознаграждается, оно с большей вероятностью повторится. Иными словами, любые реакции ребёнка, которые вы в дальнейшем хотите видеть чаще, поощряйте.
Как вы, наверное, видите, обучение навыку имитации надо начинать как можно раньше. Если вы заметили еще до года, что ребенок за вами не старается повторить любые ваши простые действия, то начинаете учить имитации на первом же году жизни. Но только выбирайте такое первое движение для обучения, которое ребенку доступно физически, и вы первое время сможете выполнить его сами руками ребенка. Например, постучать ладошкой по кроватке, потрясти погремушкой, позвонить в колокольчик, похлопать в ладоши, потрясти ручками. Помните, от этой имитации зависит речь ребенка!
Представьте себе такую ситуацию. Я владею английским на базовом уровне, я в принципе умею составлять предложения по заданной ситуации, но навык этот нестабильный. Меня можно заставить выскрести из мозга фразу «А у вас есть такой же, но с перламутровыми пуговицами?», но это сделать достаточно тяжело. И вот я гуляю по сувенирным магазинам. Вижу какой-то сувенир, и мне надо уточнить что-то у продавца. Но ту фразу, которую мне предстоит составить, составлять сложно и неохота. И я начинаю сама искать ответ на свой запрос. Также и наши дети: «Лишний раз не буду обращаться за помощью к взрослому, сделаю всё сам».
Ко мне на консультацию часто приходят родители и рассказывают. «Он/она всё делает сам! Когда он проголодается, он сам пододвигает стульчик к холодильнику, сам открывает его, сам берет еду, сам ест». Я провожу тестирование навыков ребенка и вижу, что ребёнок не реагирует на достаточно простые инструкции, потому что он их не понимает. И он не обращается с просьбами ко взрослому, потому что выразить словами свои желания ему сложно. Чтобы нивелировать любые отставания одной диагностики мало, это каждодневный труд значимых взрослых: родителей и педагогов.
Сфера «ХОТЕТЬ ГОВОРИТЬ». Дети с аутизмом часто замкнуты, и не хотят общения. Наша задача работать над тем, чтобы создать такие условия, когда ребёнок вынужден обратиться ко взрослому. Например. Ребенок хочет рисовать, краски ему дали, а кисточку надо попросить у взрослого. Или железную дорогу дали, а поезда там нет, надо просить. Или тарелку с макаронами поставили, а ложки нет. Во взаимодействии с ребёнком мы постоянно и непрерывно создаем такие ситуации просьбы или улавливаем текущую мотивацию ребёнка. Наша задача преодолевать барьер ребёнка «не хотеть общения» всеми возможными способами. Мы инициируем эти социальные ситуации повсеместно. Любой навык, который требует тренировки, надо тренировать многократно!
Сфера СПЕЦИНТЕРЕСОВ. Далее, предположим мы преодолели барьер, ребёнок уже и может, и хочет общения. Что дальше? А дальше мы видим, что всё его общение сводится к монологу про его специнтерес. Я сама мама особых детей, мальчиков близнецов 11 лет. Мальчики преодолели и дефициты в речевых навыках, и дефициты в желании обращаться к другим людям. Наступила следующая фаза дефицитов. Ребёнок может рассказывать что-то свое незнакомому человеку, может даже идти ради этого параллельно с ним и уходить от своих близких, потому что хочется продолжить говорить свои мысли этому незнакомцу. И вот этот незнакомец уже хочет избавиться от неинтересного ему общения, вежливо сворачивают разговор и уходит, но ребёнок продолжает бежать за ним и рассказывать что-то вслед. В этом случае, надо поработать над навыком распознавания своих и чужих.
Предположим, эту стадию коммуникации мы тоже прошли. Что дальше? А дальше надо донести до детей информацию, что общение с людьми двухстороннее. Какие навыки нам для этого нужны? Научиться говорить по очереди. Научится задавать вопросы о собеседнике. Научиться выдавать реплику на фразу собеседника. Научиться вежливым оборотам. И мы с детьми учимся это делать.
Обращаю ваше внимание, что как только вы выделяете текущую проблему (текущий дефицит в навыке), то вы автоматически начинаете работать в этом направлении. Выявить слабое место - это уже половина успеха. АВА-терапия, как и любое направление в обучении детей - это искусство маленьких шагов! Мы можем воздействовать на любую сферу, если увидим цели и разобьем навык на маленькие шаги! От аутизма невозможно вылечиться, потому что это не болезнь. Но можно очень хорошо в течении детства поработать с дефицитами и сделать так, чтобы ребёнок сильно продвинулся в сторону будущей своей самостоятельной взрослой жизни. Когда мы ставим долгосрочные цели, мы всегда думаем о будущей автономной жизни взрослого человека с аутизмом.
(2) Ограниченные и повторяющиеся паттерны поведения и интересов
Ограниченные и повторяющиеся паттерны - это, в первую очередь, различные стереотипии. Примеры их могут быть бесконечными. Кручение на месте, бег от стены к стены, движения пальцами перед лицом, прижимание ушей, мычание, выстраивание предметов в ряд.
Часто родители спрашивают: как избавится от этого? Самый значимый и надежный способ - это развитие досуговой деятельности. Почему дети занимаются изо дня в день одним и тем же? У них нет других вариантов деятельности. Они не смогли освоить какие-нибудь интересы сверстников с помощью имитации, и поэтому перед нами стоит сложная, но выполнимая задача по наполнению досуга. Чем заполняем? Конечно же, мы смотрим на типичное времяпрепровождение сверстников и учим этому поэтапно и маленькими шагами. Почему ребёнок трясет веточками перед глазами вместо раскрашивания рисунка, например? Скорее всего потому, что он не умеет рисовать! А когда ему давали попробовать и учили как обычного нейротипичного сверстника - у него не получалось. А что делает любой человек, если у него не получается? Он не любит это занятие. Наша задача сделать так, чтобы у него получалось. Мы пробуем учить не только рисованию, но и любым другим досуговым навыкам. Как только мы сформируем у ребёнка еще какое-то действие для досуга, есть большая вероятность что это новое действие будет уменьшать объем стереотипичных паттернов.
Стереотипии бывают разные. Я вам привела примеры стереотипий у детей с небольшим набором навыков. По мере увеличения навыков эти стереотипии у детей преобразуются в навязчивые мысли и специнтересы. Ребёнок может бесконечно много изучать какую-то понравившуюся тему, а потом бесконечно много рассказывать о ней другим людям. Тема для специнтереса совершенно любая. Кто-то выбирает вполне социально приемлемые и соответствующие возрасту темы - динозавры, марки машин, космос, поезда. А бывают и экзотичные или не очень социальные: чемоданы, шампуни, цифры, дорожные знаки. Чем больше мы показываем ребёнку разнообразие мира, тем больше шансов, что специнтересы будут меняться на новые. А это означает, что окружающие взрослые и дети не воспринимают эту черту ребенка с аутизмом как выходящую за пределы нормы.
Таким образом, мы видим ощутимую корреляцию: чем больше мы даем ребёнку новой информации, новых знаний и умений, тем меньше проявлений стереотипий и специнтересов.
Итак, я вкратце вам продемонстрировала основные диагностические признаки аутизма - дефициты в коммуникации и повторяющиеся паттерны поведения. На самом деле, есть еще достаточно много характерных признаков аутизма, но они не являются диагностическими с медицинской точки зрения постановки диагноза. У детей с аутизмом часто встречаются отсутствие указательного жеста, отсутствие речи, эхолалия, непереносимость взгляда в глаза, хождение на цыпочках, сенсорная гипо- или гиперчувствительность отдельных или нескольких сенсорных систем. Примеры гиперчувствительности: громкий шум, яркий свет, повышенная чувствительность на одежду, на консистенцию пищи, отрицательная реакция на прикосновения к телу. Примеры гипочувствительности: раскручивание тела вокруг свой оси, на каруселях, раскачивание на качелях, сниженная реакция на болевые стимулы, на приятные прикосновения мамы, на массаж. Эти признаки не являются диагностическими, но многие родители отмечают наличие таких симптомов.
Считаю важным обратить ваше внимание, что как бы хорошо мы не разбирались в признаках аутизма, мы не имеем право ставить диагноз ни своим детям, ни ученикам, ни знакомым. Постановкой диагноза занимается психиатр.